Saisir le médiateur

Bien préparer votre dossier

L’introduction d’une demande en médiation implique un certain formalisme.

Pour faciliter la prise en charge de votre demande, votre dossier doit comprendre :

• Le formulaire de demande en médiation complété avec votre identité, vos coordonnées ainsi que celles de l’entreprise d’assurances concernée et un résumé du litige 
• Les échanges de courriers avec l’entreprise d’assurances relatifs au litige 
• La ou les copies du (des) contrat(s) concerné(s) par votre litige 
• Tous les documents que vous jugez utiles pour l’étude de votre dossier

Selon votre choix, l’introduction de votre demande peut se faire soit par :
– Voie électronique via le formulaire en ligne ;
– Voie postale via le formulaire à télécharger ci-dessous ;

Formulaire pour saisir le médiateur en ligne

Formulaire pour saisir le médiateur par voie postale

Ensemble, adoptons des gestes responsables !
À l’ACA, nous sommes soucieux de l’environnement, c’est pourquoi nous vous invitons à utiliser le formulaire papier uniquement si cela est nécessaire.

Vous préférez opter pour l’utilisation du formulaire papier ? Si tel est le cas, merci de télécharger le formulaire ci-dessous, de le compléter et de le renvoyer par courrier :

ACA
c/o Médiateur en Assurance
B.P. 448
L-2014 LUXEMBOURG